האוצר שוב ניסה לייעל אבל יצא "מקלל"

10 ביולי 2013
האוצר שוב ניסה לייעל אבל יצא "מקלל"

בחוק ההסדרים החדש 2009-2010 נקבע כי מימון הטיפולים לנפגעי תאונות דרכים יועבר מחברות הביטוח לקופות החולים וזאת על פי החלטה 139 של הממשלה מיום 12.5.09. מדובר בכיסוי עבור טיפולים הכלולים בסל הבריאות, כאשר הטיפולים אשר אינם כלולים בסל הבריאות נשארו בידי חברות הביטוח.

ההחלטה יצרה אנדרלמוסיה מוחלטת. האוצר חשב שהדבר יהיה פשוט שכן ישנה רשימה בחוק בריאות ממלכתי אילו שירותים כלולים בסל ואילו אינם כלולים בסל, ואולם, הדבר אינו פשוט כלל. הרשימה משום מה נוטה לפרשנות וברור שהנפגע היחיד הוא הנפגע.

נוצר מצב אבסורדי שהמבוטח, הסובל מפציעה לעיתים קשה, צריך להתרוצץ בין הגורמים השונים על מנת לברר את הסוגייה ואולם גם ההתרוצצות לא תניב בדר"כ תשובה חד משמעית.

תשלום עבור הטיפול לנפגעי תאונות דרכים לפני הרפורמה
עד כניסתה של הרפורמה, נפגעי תאונות דרכים אשר קיבלו טיפול בחדר המיון היו מעבירים אישור משטרה לבית החולים על מנת שבית החולים יגבה את התשלום עבור הטיפולים מחברת הביטוח. במצב החדש, יש להגיש את אישור המשטרה לקופת החולים ולקבל התחייבות לתשלום עבור הטיפול אותה יש להעביר לבית החולים.

עד כניסתה של הרפורמה החדשה, מי שפונה על ידי אמבולנס היה זכאי להגיש את החשבון לחברות הביטוח אשר היו נושאות בתשלום. היום על פי החוק החדש, הזכאות מתחלקת בין חברות הביטוח ובין קופות החולים: מי שפונה בנט"ן או באמבולנס לבן ואושפז זכאי להחזר מלא מקופת החולים וכמוהו גם מי שפונה בנט"ן ולא אושפז. מי שלא אושפז ופונה באמבולנס רגיל, זכאי להחזר מחברת הביטוח. לגבי נפגעי עבודה ההחזר הוא עדיין מביטוח לאומי. מבולבלים? גם אנחנו.

עד כניסתה של הרפורמה החדשה, כל אדם אשר נזקק לטיפוליי המשך לאחר הפגיעה, היה מקבל אישור והתחייבות מהביטוח לכיסוי התשלומים בגין הטיפולים ואילו היום קופת החולים היא שתיתן את ההתחייבות. הבעיה מתחילה כאשר מדובר בכיסוי עבור טיפולים מורכבים יותר או שירותים מורכבים.

1. אז אם נפגעתי ויש לי המלצה לקבל טיפול רפואי, כיצד אדע אם הטיפול הינו בסל או לא:

ראשית אנו ממליצים לקבל מהרופא המטפל תשובה מיידית לשאלה, האם הטיפול המומלץ הוא במסגרת הסל. במידה והרופא אינו יודע, הוא צריך להעביר בקשה לקבלת הטיפול למחלקת אישורים בקופת החולים.

2. מה עלי לעשות אם קיבלתי תשובה כי הטיפול אינו בסל, קרי אינו חל על קופת החולים וחברת הביטוח טוענת כי הטיפול הוא בסל?

הצעתי הינה בכל מקרה לא לעכב את קבלת הטיפולים. יש לתת התחייבות של המבוטח לשלם עבור הטיפול בעוד מספר חודשים, עד לסיום הבירור מי נושא בתשלום.

3. לאן עלי לפנות בכדי לברר מי נושא בתשלום?

מדובר בהליך בירוקרטי ולעיתים קרובות למבוטח אין אפשרות לעבור את כל ההליך הבירוקרטי ולכן ניתן ורצוי לפנות לעו"ד כבר בשלב הזה וזאת על מנת שהוא יוכל לבצע את הבירורים הבירוקרטים.

יחד עם זאת יש מספר גורמים אליהם ניתן לפנות בכדי לברר את הסוגיה:

  1. באתר משרד הבריאות קיימת רשימה של שירותים ואביזרים שהינם בסל אבל בדיקה כזו אינה מומלצת. ראשית המבוטח אינו רופא והוא לא תמיד מבין את המונחים הרפואיים. שנית הבדיקה אינה אופרטיבית ולא ניתן להתקדם איתה למטרה הסופית-קבלת התחייבות לביצוע הטיפול.
  2. ניתן לפנות הממונה על פניות הציבור בקופת החולים ו/או לממונה על פניות הציבור במוסד הרפואי בקשר אליו הוגשה התלונה
  3. נציב קבילות הציבור על פי חוק בריאות ממלכתי
  4. בית הדין האזורי לעבודה.

ככלל יש לפנות תחילה לממונה על פניות הציבור בקופת החולים או במוסד הרפואי בו הוא מטופל ואח"כ יש לפנות לנציב קבילות הציבור על פי חוק בריאות ממלכתי.

על פי החוק כל תושב רשאי להגיש לנציב קבילות הציבור על פי החוק תלונה נגד קופת חולים ו/או נותן שירות מטעמה תלונה לפיה קופת החולים מסרבת לספק תרופה או שירותים הכלולים בסל.

הנציב מברר האם התלונה מוצדקת או אם לאו. במידה והתלונה נמצאת כמוצדקת, וקופת החולים לא סיפקה את השירות המבוקש תוך 21 ימים מהמועד שבו נקבע כי התלונה מוצדקת, המבוטח יכול להגיש בקשה למשנה למנהל הכללי וראש מינהל רפואה במשרד הבריאות לקבלת החזר כספי עבור רכישת השירות שלא באמצעות קופת החולים. (את הבקשה יש להגיש בחלוף 21 ימים ממועד ההחלטה, באמצעות הנציב לקבילות הציבור. לאחר קבלת הבקשה יפנה המנהל לקופת החולים לברר האם סופק השירות למבוטח. במידה והשירות לא סופק יורה המנהל למוסד לביטוח לאומי על החזר כספי ישירות למבוטח. מתן ההחזר יעשה רק לאחר שהמבוטח "רכש את השירות", כלומר, רכש בכספו או נתן התחייבות עתידית לתשלום).

במקרה בו הגיש המבוטח תביעה לבית הדין לעבודה לפני הגשת בקשה למנהל, הבקשה תוכרע על ידי פסיקת בית המשפט. הליך זה ארוך וממושך ולכן אינו מומלץ, אלא אם כן התביעה לבית הדין לעבודה תוגש לאחר הגשת הבקשה למנהל, ואז הבקשה לא לקבלת החזר תטופל מבלי קשר להגשת התביעה לבית הדין לעבודה.

פנייה לעורך דין תאונות דרכים

ההמלצה החמה ביותר שהיא לפנות לעו"ד תאונות דרכים על מנת שהוא יערוך את כל הבירורים ויכתוב את הבקשות. במקרה זה צר לי לומר אבל דווקא טענת האוצר ליעילות וחסכון בעלויות לקופות החולים, תביא בהכרח להוצאות רבות יותר בגין תשלומיי שכר טרחה לעו"ד. שכן קודם לכן, גם מי שלא התכוון לפנות לעו"ד ולהגיש תביעה נגד חברת הביטוח, ירצה לחסוך לעצמו כאב ראש ויפנה לעו"ד על כל המשתמע מכך.

למבוטחים בעלי זכות לשב"ן, אנו ממליצים לעשות שימוש בזכות המבוטח לייעוץ נוסף על ידי מומחים חיצוניים לקופה וזאת על מנת לקבל חוות דעת נוספת לגבי הטיפולים המתאימים. הבעיה שנוצרת כאן היא אפליה, שכן מי שאין ברשותו ביטוח משלים, לא יכול לערוך בירורים נוספים ולקבל חוות דעת נוספת לגבי הטיפול הנדרש.