ביטוח בריאות ושב"ן

נכתב על ידי עו"ד ליאנה חזין רביב, משרד עו"ד רונן ברק ושות', עורך דין נזיקין, נזקי גוף ותביעות ביטוח.


היום חברות הביטוח מציעות ביטוחי בריאות ותאונות אישיות שונים ומגוונים. במסגרת הביטוחים מוצע כיסוי, בין היתר, עבור ניתוחים פרטיים, השתלות, תרופות מחוץ לסל הבריאות, התייעצויות עם רופאים פרטיים וכדומה. כמו כן, קיימים ביטוחים עם כיסוי עבור נכות מתאונה, מחלות קשות, כיסוי עבור שברים, מחלות נשים, תאונות אישיות, אובדן כושר עבודה וכדומה. גם קופות החולים מציעות שירותי שב"ן בתשלום נוסף, ומבטיחות כיסויים נרחבים לטיפולים וניתוחים מחוץ לסל הבריאות.

התחרות בין חברות הביטוח השונות, מביאה למחירים אטרקטיביים וזולים וכל החברות מנסות לגייס לקוחות בכל דרך אפשרית לרבות בטלפון מבלי להחתים את המבוטח על הצהרת בריאות.

חברות הביטוח המצרפות לקוחות חדשים, נהנות מהכספים המשולמים להן ואולם ביום פקודה בו הן נדרשות לשלם, הן מוצאות תירוצים שונים ומגוונים מדוע לא לשלם ודוחות תביעות חדשות לבקרים, בין היתר, בשל אי גילוי מצב רפואי קודם, גם אם אין לו קשר לתביעה הספציפית, דחיית תביעות בשל תקופת אכשרה, אי הסכמה בדבר אובדן כושר עבודה וכדומה. כמו כן, בפוליסות ביטוח ספציפיות מוצאות חברות הביטוח תירוצים נוספים לדחיית תביעות לדוגמא: ניתן למצוא בשוק פוליסות ביטוח עבור שברים ואולם הפוליסות אינן מכסות שברים מסוימים לדוגמא שברים בשורש כף היד. בביטוחים המכסים נכות מתאונה -פעמים רבות הפוליסות אינן מכסות נכות הנובעת מצלקות או הפרעות נפשיות. ביטוחי הסיעוד המוצעים לרוב הינם פיקציה בפני עצמה מאחר וחברות הביטוח ישלמו למבוטח פיצוי רק במקרה שהוא אינו מסוגל לעשות ארבע מתוך שש פעולות הרשומות ברשימה. מדובר ברשימה של פעולות בסיסיות שהרבה מהאנשים הסיעודיים יכולים לבצע, ולכן הרבה מהמבוטחים לא יקבלו כל פיצוי ושוב חברות הביטוח אשר גובות כספים רבים בגין ביטוחי סיעוד יוצאות נשכרות ומרוויחות כספים רבים על גבם של המבוטחים ולצערנו, הדוגמאות לכך רבות ומגוונות.

גם קופות החולים אשר מצויות בתחרות מתמדת עם חברות הביטוח הפרטיות ומציעות להצטרף לשירותי שב"ן ואף להעדיף אותם על ביטוח בריאות פרטי, בוחשות בצלחת ומטעות במידה מסוימת את המבוטחים. ראשית יש להבהיר, אין מדובר בביטוח בריאות אלא בביטוח רפואי אשר מקנה שירותי בריאות נוספים בלבד. בשונה מחברות הביטוח המבטחות בביטוח פרטי, אל שירותי השב"ן יכול להצטרף כל אחד, ללא תלות במצבו הרפואי או גילו. התשלום הינו אחיד לכל קבוצת גיל ובאותה תוכנית. יחד עם זאת חשוב לדעת כי הביטוח במסגרת השב"ן אינו מכסה תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות למחלות קשות, רשימת הניתוחים המכוסים הינה רשימה סגורה, והרופאים הינם רופאים שבהסדר עם הקופה בלבד. כלומר, לא ניתן לבצע טיפול או ניתוח על ידי רופא שאינו בהסדר. כמו כן, השירותים הניתנים במסגרת השב"ן, משתנים משנה לשנה ופעמים רבות מצטמצמים לרעת המבוטח ואין לקופת החולים חובה לקבל אישור המבוטחים להקטנת הכיסויים. כמו כן מרבית השירותים כרוכים בהשתתפות עצמית.

מניסיוננו האישי, ומתיקים בהם טיפל משרדנו, למדנו ואנו למדים בכל יום מה כדאי לעשות בטרם רוכשים ביטוח ולכן אנו ממליצים:

  1. ראשית אנו סבורים כי לא כדאי לוותר על הביטוח במסגרת השב"ן, שכן למרות מגבלותיו הוא עדיין מכסה דברים קטנים וחשובים, וכן בשל העובדה שאין מגבלה על ההצטרפות לגיל ולמצב רפואי, פעמים רבות אדם שלא יכול לבטח את עצמו בביטוח פרטי, עקב מצב רפואי, יכול להצטרך לשב"ן.
  2. שנית ולאחר שהחלטנו לרכוש ביטוח פרטי, יש לערוך סקר שוק בין חברות הביטוח ולבדוק מה הן מציעות ומהי העלות.
  3. לאחר שבחרנו ביטוח, יש לקרוא היטב את הצעות הביטוח והפוליסה לרבות האותיות הקטנות, בטרם ההצטרפות לכל ביטוח.
  4. יש לבדוק איזה כיסוי ניתן במסגרת הפוליסה ומהן ההחרגות בפוליסה, כלומר מתי המבוטח אינו זכאי לפיצוי ו/או לכיסוי.
  5. ניתן לרכוש פוליסות ביטוח בריאות אשר מעניקות פיצוי במידה וניתן לקבל את השירות במסגרת השב"ן מבלי להפעיל את הביטוח.
  6. בכל מקרה לא כדאי להצטרף לפוליסה באמצעות שיחת טלפון מבלי לקבל לידך את ההצעה והפוליסה מבעוד מועד. המלצה זו טובה ונכונה גם לגבי שירותי השב"ן, שכן קופות החולים מציעות להצטרף לשירותים באמצעות האתרים שלהן באינטרנט, שם לא מצוינות כל החרגות לנפגעים מסוימים, ואולם בפוליסות עצמן מופיעות ההחרגות.
  7. כדאי לשקול לערוך ביטוח מול סוכן ביטוח, שכן אז יש גורם מקשר בינך ובין חברות הביטוח.
  8. מי שבוחר להצטרף לשב"ן במקום לביטוח בריאות פרטי, צריך להיות מודע לעובדה שנפגעים מסוימים, אשר זקוקים לניתוחים פרטיים או טיפולים שאינם בסל הבריאות, אינם זכאים לפיצוי על פי השב"ן ודווקא במסגרת ביטוח פרטי הם עשויים להיות זכאים לאותו שירות.

ואם כבר הצטרפתי לביטוח וחברת הביטוח דוחה את תביעתי, מה עושים?

בכל מקרה לא מוותרים. פעמים רבות חברות הביטוח דוחות תביעות וכל הרעיון מאחורי דחיית התביעה הינו בבחינת "שיטת המצליח". במקרים רבים בהם טיפל משרדנו, הצלחנו לשנות את החלטות חברת הביטוח ולהביא למבוטח את הפיצוי לו הוא זכאי ולכן בכל מקרה אנו מציעים לבדוק את זכאותך ואת טענות חברת הביטוח באמצעות עו"ד המתמחה בתביעות ביטוח.


 

כל הזכויות שמורות לעו"ד ליאנה חזין רביב, משרד עו"ד רונן ברק ושות', עורך דין תאונות דרכים, תביעות ביטוח, נזיקין, תאונות ילדים ותאונות תלמידים.

28.12.2011