מימוש זכויות נפגעים במוסד לביטוח לאומי

מימוש זכויות נפגעים במוסד לביטוח לאומי

המוסד לביטוח לאומי הינו מוסד סוציאלי במסגרתו משלמת המדינה קצבאות שונות לזכאים בתחומים שונים אותם ניתן לחלק לשני סוגים. הסוג הראשון: חולים ונפגעים אשר עשויים להיות זכאים לקצבאות והטבות שונות במסגרת אגף נכות כללית, נכות מעבודה, קצבאות ילד נכה, קצבאות ניידות והטבות על פי הסכמי ניידות, נפגעי פעולות איבה, נפגעי גזזת, נפגעי פוליו, שירותים מיוחדים, סיעוד, קצבאות תלויים ושיקום והסוג השני: מבוטחים אשר זכאים להטבות, ובין היתר, דמי לידה, קצבאות אבטלה, הבטחת הכנסה, זקנה קצבאות שארים וכדומה. ההטבות והקצבאות המשולמות למבוטחים, מפורטות בחוק המוסד לביטוח לאומי ובתקנות שהותקנו מכוח החוק. במסגרת דיון זה, ננסה להסביר אילו זכויות ניתן לקבל במסגרת המוסד לביטוח לאומי לנפגעים שונים במחלקות השונות.

הרבה מהתביעות אשר מוגשות לביטוח לאומי מתייחסות לתביעות הקשורות לנזקים שאירעו בעבודה (אגף לנפגעי עבודה) ולתביעות לאגף נכות כללית ולפיכך נפתח ונסביר מהו ההבדל ביניהם.

דמי תאונה:

חוק ביטוח נפגעי תאונות מזכה בתשלום את מי שנפגע בתאונה, ועקב התאונה איבד את כושרו לתפקד. החוק חל על כל אדם, תושב ישראל, שמלאו לו 18 שנים ועדיין לא הגיע לגיל הפרישה, לרבות עקרת בית שאינה מבוטחת בביטוח הלאומי. הקצבה לפי חוק זה משולמת לכל היותר בעד 90 יום של אבדן כושר התפקוד. יחד עם זאת, דמי התאונה לא ישולמו לנפגע אשר זכאי בעד אותה תקופה לתשלום בשל אבדן כושר העבודה או התפקוד מטעמי בריאות על פי חוק, כגון דמי מחלה, חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים; או על פי הסכם קיבוצי; או על פי תקנון של קופת גמל של קרן ביטוח או של קרן פנסיה; או על פי חוזה עבודה, אם התאונה אירעה תוך כדי ועקב עבודה – במקרה זה הזכאות תהיה ל"דמי פגיעה", לאדם שהתאונה אירעה לו בעת ששהה במוסד לטיפול רפואי או סיעודי, שניתנים בו אכסון וכלכלה, למי שמשרת בצה"ל או למי שנמצא במאסר. הרעיון בבסיס תשלום דמי התאונה הינו כי אדם, אשר אין לו מקור הכנסה עקב התאונה יזכה לפיצוי כלשהו ולא יישאר ללא כל הכנסה.

על הנפגע בתאונה להיבדק בדיקה רפואית בתוך 72 שעות משעת התאונה. מי שלא נבדק בתוך פרק הזמן הזה, עלול לאבד את זכותו לדמי תאונה. כמו כן יש להגיש את התביעה בתוך 90 ימים מיום הפגיעה. שיעור דמי התאונה יהיו כשיעור דמי הפגיעה. 75% מהשכר הממוצע עובר לתאונה.

נכות כללית:

כל אדם מעל גיל 18 ועד גיל הפרישה, אשר סובלים מליקויים רפואיים שונים, זכאים להגיש תביעה לאגף נכות כללית, כעבור 90 ימי מאז אירעה לו התאונה או התגלתה המחלה.

מי זכאי לקצבה? וועדה רפואית קבעה לנכה נכות רפואית בשיעור של 60% או נכות רפואית של 40% כאשר בגין אחד הליקויים לפחות נקבעה נכות בשיעור של 25%. לעקרת בית נכות בשיעור 50%. כמו כן ובמצטבר נקבע כי הנכה איבד לפחות 50% מכושרו להשתכר. כמו כן ישנו מבחן הכנסה -כלומר, על מנת לזכות בקצבה צריך להראות כי הנכה אינו משתכר או משתכר שכר נמוך ב-25% מהשכר הממוצע במשק או ששכרו ירד ל-50% ומעלה.

יש לציין כי גובה הקצבה המירבי הינו כ-2,400 ₪ בתוספת תלויים למי שיש תלויים.

עד מתי מקבלים את הקצבה: כל עוד הנכה ממשיך לעמוד בתנאים הקבועים בחוק, ועד גיל הפרישה, אז מוחלף הקצבה לקצבת זקנה.

מי קובע את הנכות: הנכות נקבעת על ידי וועדה רפואית מדרג ראשון. עליה ניתן לערער לוועדה מדרג שני בכל שאלה. על וועדת הערר ניתן לערער לבית הדין לעבודה בשאלה משפטית בלבד.

תביעה להחמרה: ניתן להגיש בכל חצי שנה.

זכויות נפגעי תאונות עבודה:

כאשר אנו מדברים על זכויות לנפגעי תאונות עבודה אנו מדברים על מספר סוגי נפגעים:

1. נפגעי תאונות דרכים אשר קשורות לעבודה. תחת ההגדרה נכנסת כל הפעילות הקשורה לעבודה, כלומר תאונת דרכים בדרך למקום העבודה, תאונה במהלך העבודה ותאונה בדרך הביתה.
2. נפגעים אשר נפגעים בתאונות עבודה כגון נפילה מפיגום, תאונות בדרך לעבודה שאינה תאונת דרכים, פציעה ממכונות, וכדומה.
3. נפגעי עבודה שהתפרצה אצלם מחלה כלשהי עקב אירוע מיוחד שהתרחש בעבודה(כגון סכרת, דום לב, אירוע מוחי, טרשת נפוצה וכדומה). אז יש להוכיח שני דברים במצטבר. האחד, שאירוע היה אירוע חריג וחד פעמי והשני הוא שיש קשר סיבתי בין הלחץ בו היה נתון הנפגע ובין המחלה שהתפרצה.
4. מחלות מקצוע. אדם אשר יכול ללקות במחלה עקב חשיפה לתנאי עבודה "מזיקים" במסגרת עבודתו. לדוגמא, נזקי שמיעה עקב חשיפה לרעש, מחלות כגון סרטן עור או סרטן ריאות כתוצאה מחשיפה לחומרים מסרטנים, תסמונת תעלה קרפלית עקב הקלדה מרובה וכדומה. בחוק המוסד לביטוח לאומי ישנה רשימה סגורה של מחלות מקצוע אשר נכנסות להגדרה. על הנפגע להוכיח כי החשיפה לתנאי העבודה המזיקים היא שגרמה לאותה מחלה להתפרץ.
5. מיקרו טראומה. מחלה שמתפתחת באופן הדרגתי. לדוגמא אנשים אשר עובדים עם מכשירים אשר גורמים כל פעם לפגיעה קטנה אשר מביאה בסופו של יום לפגיעה גדולה. כגון עבודה עם מסור כביש אשר גורמת לרטט של הכתפיים ועשויה להביא בסופו של דבר לקרע בגידי הכתף.
6. סוג נוסף של נפגעים – תלויים בנפגע בעבודה. אדם אשר נהרג בתאונת עבודה -התלויים בו יכולים להגיש תביעה להכרה בהם התלויים בנפגע בעבודה ואז יזכו גם הם להטבות שונות ומגוונות.

דמי פגיעה:

אדם אשר נפגע בתאונת עבודה זכאי לפיצוי בגין ימי היעדרות מהמוסד לביטוח לאומי. על הנפגע להגיש למוסד לביטוח לאומי טופס תביעה לדמי פגיעה. המוסד לביטוח לאומי משלם עד 91 ימים כאשר בסיס השכר הינו 75% ממוצע השכר בשלושת החודשים לפני התאונה. כעקרון, ישנה תקרה לדמי פגיעה חודשיים שלא יעלו על 25,597 ₪.

חשוב להדגיש כי אם חופשת המחלה של העובד פחותה מ-12 ימים, 3 הימים הראשונים ישולמו על ידי המעביד בשיעור של 75% מהשכר ואת שאר הימים יקבל מהמוסד לביטוח לאומי. באם חופשת המחלה עולה על 12 ימים, העובד יקבל ממעסיקו את 9 הימים הראשונים והשאר ישולם ועל ידי המוסד לביטוח לאומי.

נכות:

כאמור, לאחר 91 ימים, זכאי הנפגע להגיש תביעה לקביעת דרגת נכות, אז יעמוד בפני וועדות רפואיות אשר ייקבעו את נכותו. היה ותקבע לו נכות ישולמו לו גמלאות או קצבאות. היה ותקבע נכות זמנית הוא יקבל קצבאות עד לקביעה סופית של אחוזי הנכות. יובהר כי נכות פחותה מ-9% אינה מזכה בגמלה כלשהי. נכות בשיעור של 9% -19% מזכה בגמלה חד פעמית המבוססת על שיעור הנכות במכפלת 75% מהשכר הממוצע עובר לתאונה במכפלת 43 גמלאות, אלא אם התביעה הוגשה באיחור. והחל מנכות בשיעור של 20% ומעלה יהיה העובד זכאי לקבצה חודשית המבוססת אף היא על גובה שיעור הנכות במכפלת 75% מהשכר עובר לתאונה.

תקנה 15

על פי תקנה 15 לתקנות המוסד לביטוח לאומי, רשאית הוועדה הרפואית להעלות את הנכות שנקבעה ב-50% וזאת בהתחשב בגילו, מינו והירידה בהכנסתו של הנפגע. יחד עם זאת מי שנקבע לו נכות הפחותה מ-20% הוועדה אינה רשאית להוסיף נכות על פי תקנה 15 אשר תביא את הנפגע להיות זכאי לקצבה חודשית, אלא רק עד לשיעור של 19%.

נכה נזקק:

נכה שהוכר כנכה באופן זמני ואין לו מקור הכנסה, יכול להגיש תביעה להכיר בו כנכה נזקק על פי תקנה 18 לתקנות, ואם יוכר כנכה נזקק תשולם לו קצבת נכות מלאה. בשיעור של 75% משכרו.

באם המוסד לביטוח לאומי אינו מכיר בתאונה כתאונת עבודה:

לעיתים המוסד לביטוח לאומי דוחה את התביעה להכרה בתאונה כתאונת עבודה ואז יש להגיש תביעה לבית הדין לעבודה, על מנת שבית הדין יבחן את סיבת הדחייה ויקבע האם היא מוצדקת. במקרים רבים, כאשר מדובר בדחייה על בסיס רפואי לדוגמא במצב של התפרצות מחלה על רקע של תאונה לכאורה, ימנה בית הדין מומחה יועץ שיקבע האם המחלה התפרצה עקב התאונה.

ערעור על וועדה הרפואית:

על קביעת הוועדה מדרג ראשון ניתן להגיש ערר לוועדת הערר בכל שאלה. כלומר, אם הנכות אינה מוצאת חן בעיני העובד. על וועדת הערר ניתן להגיש ערעור בשאלת חוק בלבד לבית הדין לעבודה. לדוגמא: אם הוועדה התעלמה ממצאי בדיקה מסוימת אשר הדגימה ממצאים או אם הוועדה לא נימקה את החלטתה.

חשוב לציין כי בזמן הנכויות הזמניות יכול העובד לשוב לעבודה ולהמשיך לקבל את הקצבאות. כמו כן, עובד אשר אינו יכול לשוב לעבודה ואין לו מקור הכנסה, יכול להגיש בקשה להכרה בו כנכה נזקק ואז הוא יקבל קצבאות מלאות, בגובה 75% משכרו.

תביעת החמרה בנוסף, לאחר שנקבעת נכות לצמיתות, יכול העובד להגיש כל חצי שנה תביעה להחמרת מצב.

טיפולים רפואיים:

על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, יקבל הנפגע טיפול רפואי, כולל תקופת החלמה, התאוששות ושיקום, משירותי הבריאות במדינה, וזאת בהתאם לחוק הביטוח הלאומי.

עובד אשר נפגע בתאונת עבודה צריך להמציא טופס 250 שחתום על ידי המעביד למוסד הרפואי.

ההבדל בין נכות כללית לנכות מעבודה

חשוב לציין כי אם הנפגע נפגע בתאונת עבודה, רצוי לו למצות את זכויותיו באגף נפגעי העבודה ולא בנכות כללית ואף להילחם על כך, מאחר והתשלומים אשר משולמים על ידי המוסד לביטוח לאומי באגף נפגעי העבודה נגזרים מהמשכורת של הנפגע עובר לתאונה בעוד שהקצבאות בנכות כללית הינן קצבאות מינימאליות.

באם הנפגע בחר ללכת בשני המסלולים, עקב עיכובים שחלו בהכרה בתאונת כתאונת עבודה, בכל מקרה, לא ניתן לקבל שתי קצבאות, ולאחר שאותו נפגעי ימצה את זכויותיו, הוא יתבקש לבחור באחת הקצאות, כאשר הבחירה הטבעית הינה בחירה בקצבה הגבוהה יותר.

כמו כן חשוב לדעת, כי קצבת נכות כללית משולמת עד גיל הפרישה ואז היא מתחלפת לקצבת זקנה, בעוד שאת קצבת הנכות מהעבודה, ניתן להמשיך ולקבל עד סוף תוחלת חיים במידה והיא גבוהה יותר מקצבת הזקנה.

שירותים מיוחדים

קצבת שירותים מיוחדים תינתן לכל אדם עד גיל פרישה הזקוק לעזרה בפעולות היום-יום כמו צורך בעזרה בלבישה, צורך בהאכלה, ברחיצה ואשר אינו שולט בהפרשות או שזקוק להשגחה רצופה למניעת סכנת חיים לעצמם או לאחרים.

בהתאם לחוק המוסד לביטוח הלאומי מי שזכאי לקצבה הינו: כל מי שמבוטח וגילו מ-18 שנה עד גיל פרישה, והוא נמצא בישראל. מקבל קצבת נכות אשר נקבעה לו על-ידי הביטוח הלאומי. הנכות הרפואית הינה בגובה של-60% לפחות (לעניין שירותים מיוחדים), או כל מי שהוכר כנכה בגובה של 75% אך אינו מקבל קצבה. בתנאי שהוא אינו מקבל הטבות אחרות שנקבעו על פי הסכם ניידות. (למעט מקרים חריגים) והוא אינו מאושפז במוסד שקיימים בו שירותים כמו רפואה, שירותי סיעוד, או שירותי שיקום.

ניידות:

גמלת ניידות שניתן לתבוע במסגרת התביעה למוסד לביטוח לאומי מוענקת למי שיש להם ליקויים ברגליים המגבילים אותם בניידות כמפורט בהסכם הניידות על פי סוגי הפגיעה ושיעור המוגבלות בניידות.

מי המוגבל בניידות הזכאי לגמלה:

תושב ישראל הנמצא בישראל ומלאו לו 3 שנים ועדיין לא מלאו לו 67 שנים.
בתנאים מסוימים מאשר המוסד לביטוח לאומי גמלת ניידות לשני אחים או יותר, שלכל אחד מהם נקבעו לפחות 80% מוגבלות בניידות והם מתגוררים באותה הדירה, גם אם טרם מלאו להם 3 שנים. המשך הזכאות לאחר גיל 67 כפוף לתנאי הסכם הניידות.

הזכויות להן עשוי להיות זכאי המוגבל בניידות:

1. קצבת ניידות חודשית לבעל רכב – להשתתפות בהוצאות השימוש ברכב גם אם הרכב נרכש ללא הלוואה עומדת.
2. קצבת ניידות חודשית לחסר רכב – למימון הוצאות הניידות.
3. קצבת ניידות לבעלי רכב משותף.
4. תוספת לקצבת ניידות למשתכרים למי שהמרחק מביתו למקום עבודתו וחזרה 40 ק"מ לפחות.
5. הלוואה עומדת לקונה רכב חדש – משמשת למימון המסים החלים על הרכב.
6. הלוואה מקרן הלוואות לקונה רכב חדש, בדרך כלל רכב ראשון -הלוואה לצורך קניית הרכב, בנוסף להלוואה העומדת המממנת את המסים.

סיעוד

המוסד לביטוח לאומי עשוי לשלם קצבת סיעוד לאנשים אשר מוגבלים ביותר בתפקוד היומיומי. על פי המבחנים שנקבעו במוסד לביטוח לאומי, חולה סיעודי הוא אדם שאינו יכול לבצע בכוחות עצמו חלק מפעולות היום יום הבאות:

1. לקום ולשכב
2. להתלבש ולהתפשט
3. להתרחץ
4. לאכול ולשתות ללכת
5. לשלוט בצרכים ולהשתמש בשירותים

יש לציין כי גם חולי אלצהיימר ותשושי נפש יחשבו גם הם לחולים סיעודיים.

לאחר בדיקה של מצב בריאותו ומצבו הכלכלי יקבל החולה עזרה במימון 10 – 15 שעות עבודה שבועיות של מטפלת המגיעה לבית החולה.

נפגעי איבה ופעולות טירור

מי שנפגע כתוצאה ממעשי טרור או איבה, רשאי להגיש תביעה להכרה בו כנפגע פעולות טרור. במידה ויוכר כנפגע, יוכל להגיש בקשה להיבדק על ידי וועדה רפואית, אשר תיקבע את נכותו בין אם מדובר בנכות נפשית או רפואית. במידה ואדם נהרג, משפחתו יכולה להגיש בקשה שהמשפחה תוכר כמשפחה שכולה ואז אם אכן תוכר כך, תקבל המשפחה קצבה של משפחה שכולה. מי שתביעתו נדחתה יכול להגיש ערעור לבית הדין לעבודה.

קיימות זכויות רבות אשר נפגעים וחולים עשויים להיות זכאים להם ואולם דיון זה מתייחס לזכאויות העיקריות. להמשך בירור וייעוץ אישי לחצו כאן

כל הזכויות שמורות לעו"ד ליאנה חזין רביב, משרד עו"ד רונן ברק ושות', עורך דין נזיקין, תביעות ביטוח

25.3.2012