מאמרים משפטיים בנושא תביעות ביטוח, מחלקת הנזיקין במשרד עו"ד רונן ברק ושות' מתמחה בניהול תביעות מול חברות הביטוח השונות, הפירמה מתמחה בתביעות מול חברת הביטוח בלבד ומתמחה בהשגת פיצוי מקסימלי , לייעוץ משפטי צרו עימנו קשר

שימוש בקנאביס עקב פגיעה בתאונת דרכים

שימוש בקנאביס עקב פגיעה בתאונת דרכים

פסק דין ת.א. 14-06-60273, הכריע בשאלה אם פגיעה בתפקוד בשל התמכרות לקנאביס עקב תאונת דרכים נחשבת לנזק המזכה את הנפגע בפיצוי ?

במקרה הנדון דובר בצעיר שנפגע בתאונת קטנוע, הועלו טענות כי לצד נזקים פיזיולוגיים ופסיכיאטריים שנגרמו לו עקב התאונה, סובל התובע מפגיעה קשה בתפקודו בשל התמכרותו לקנאביס, שניתן לו כטיפול לשיכוך הכאבים הכרוניים שהתפתחו אצלו בגין התאונה. הנתבעת התנגדה לעמדת התובע, כי הוא זכאי לפיצוי בגין התמכרותו לקנאביס, אך בית המשפט המחוזי בלוד דחה את עמדתה וקיבל את טענות התובע.

התמכרות לקנאביס בעקבות תאונת דרכים

בפסק הדין נקבע כי בעקבות התאונה סובל התובע מהתמכרות לקנאביס ומתופעות לוואי קשות הנובעות מכך. בגין נכותו הכוללת, שחלק משמעותי ממנה הוא נכות אשר נקבעה לו בגין התמכרות לקנאביס, נפסקו לתובע פיצויים בסך של למעלה מ- 2.8 מיליון ש"ח, בתוספת שכר טרחה. בית המשפט המחוזי קיבל את טענתו של הצעיר שנפגע בתאונת קטנוע סובל מנזקים כבדים בשל התמכרותו לקנאביס עקב התאונה, וחייב את חברת הביטוח לפצותו .

חוות דעת מומחה

תמונה של צמח הקנאביס: שימוש בקנאביס עקב פגיעה בתאונת דרכיםכמקובל בתיקים שעניינם נזקי גוף, מינה בית המשפט מומחה רפואי מטעמו שיחווה דעתו בסוגיית התמכרות התובע לקנאביס והשלכותיה על בריאותו ותפקודו . המומחה, פסיכיאטר בעל מומחיות בהתמכרות לסמים, מנה מגוון תסמינים המעידים כי התובע אכן התמכר לקנאביס. בין היתר, מצא כי התובע פועל בכפייתיות להשגת קנאביס, כי כמות הסם שצרך עלתה עם השנים, כי הוא חש אי שקט ועצבים וכי פיתח כמיהה לעישון הסם וחרדה שמא הסם לא יהיה בהישג ידו, המשקפות צורך עמוק בעישון ותלות בקנאביס .

עוד מצא המומחה, כי כתוצאה מתאונת הדרכים והתמכרות התובע לסם "תפקודו התדרדר מבחינה נפשית, חברתית ותעסוקתית וחלה ירידה בתפקודיו הקוגניטיביים". הדבר מתבטא, בין השאר, בקשיי קליטה ולמידה, בקשיים ביחסי התובע עם אשתו, בפסיביות, בחוסר אנרגיה, באיבוד עניין בפעילות חברתית, לימודית או תעסוקתית וכן בבידוד חברתי ובהתכנסות התובע בתוך עצמו .

המומחה ציין, כך נאמר בפסק הדין, כי "מהמסמכים של הגורמים הציבוריים שטיפלו בתובע עולה "תמונה של פגיעה נפשית קשה שלא מותירה מקום לספק לגבי טיבה וחומרתה של הפגיעה הנפשית ממנה התובע סובל". עוד ציין המומחה, כי התובע נמצא במעגל של התמכרות קשה וכי גמילה מקנאביס היא תהליך קשה, הכרוך בתסמיני גמילה קשים. לדבריו, הוא אינו יכול לצפות את יכולתו של התובע להתמודד עם תסמיני הגמילה, נוכח תסמונת הכאב הכרוני שממנה הוא סובל עקב התאונה ומצבו הנפשי הירוד .

נקבע כי קיים קשר הדוק בין התאונה להתמכרות לקנאביס

בית המשפט קיבל את מסקנות המומחה הרפואי וקבע כי ישנו קשר הדוק בין התאונה להתמכרות לקנאביס ועוד קבע: כי בניגוד לטענת המבטחת, הטיפול בקנאביס רפואי ניתן לתובע בשל הכאבים הכרוניים והדיכאון שמהם החל לסבול עקב תאונת הדרכים ולא בשל בעיות גופניות שאינן קשורות לתאונה. וכן קבע כי התובע אכן התמכר לקנאביס, וכי חוות דעתו של המומחה בעניין זה מפורטת ומנומקת. גם עדותו ביחס לחוות הדעת, נקבע, מנומקת היטב ועולה בקנה אחד עם הראיות .

כך למשל, ציין בית המשפט כי העובדה שהתובע רכש עוד חשיש מעבר לכמות שאושרה לו, מתיישבת עם הערכת המומחה כי התובע פיתח תלות בקנאביס. כמו כן, אישר את מסקנת המומחה כי לתובע יש כמיהה לקנאביס, על אף שדיווח על כך לראשונה למומחה, והדבר לא צוין בתצהירי התובע ובני משפחתו בעבר.

בית המשפט קיבל את הסבר המומחה, כי סיבה אפשרית לכך היא שהתובע, כמו מכורים רבים, אינו סבור שהוא מכור לקנאביס, ומחששו לאבד את הרישיון לקנאביס .
בית המשפט אף דחה את טענות המבטחת כי הירידה בתפקודו הקוגנטיבי של התובע נובעת מנכותו הפסיכיאטרית והנוירולוגית, ולא מהשימוש בקנאביס, וכי העדר תסמיני גמילה אצל התובע בתקופות שבהן לא השתמש בסם מעיד כי לא התמכר לסם. בהקשר זה הודגש, כי שאלת ההתמכרות היא בתחום מומחיותו של המומחה, ואין מקום להתערב במסקנות שהגיע אליהן לאחר בחינה מדוקדקת .

פסק הדין

באופן כללי, צוין בפסק הדין כי רק במקרים חריגים ומנימוקים כבדי משקל יסטה בית המשפט מחוות דעתו של מומחה מטעמו. בענייננו, נקבע, לא מתקיימים נימוקים כאלה, ולכן אין מקום לסטות מחוות דעת המומחה שמונה .
בית המשפט קיבל את קביעת המומחה, כי בגין התמכרותו לקנאביס סובל התובע מ- 50 אחוז נכות רפואית ובהמשך לכך העמיד את נכותו הרפואית המשוקללת של התובע כתוצאה מהתאונה על 65.372 אחוז. זאת לאחר שהביא בחשבון נכויות נוספות שמהן סובל התובע, כמו נכות בשיעור של 10 אחוז בגין פיברומיאלגיה ונכות נוירולוגית בשיעור של חמישה אחוז. את שיעור הנכויות הנוספות קבע בית המשפט על בסיס חוות דעות של מומחים נוספים מטעמו.

עמדתו של התובע לאורך כל הדרך הייתה כי נכותו התפקודית גבוהה מנכותו הרפואית ועומדת על מאה אחוז, שכן בעקבות התאונה הפך התובע מבחור עצמאי, פעיל ונמרץ שעבד למחייתו, לאדם התלוי בקרוביו, מרבה להסתגר בביתו וסובל ממצוקה נפשית קשה. בית המשפט אישר כי מצבו הנפשי של התובע הקשה עליו להשתלב במעגל העבודה וכי הוא אינו כשיר לעבודות פיזיות או עבודות המצריכות רמת ריכוז גבוהה, אך העמיד את שיעור נכותו התפקודית על 60 אחוז בלבד, לאור התרשמותו כי התובע מסוגל לעבוד במשרה חלקית . בהתאם לכך, ולאחר שהעריך, בין השאר, את הפסדי השתכרות של התובע בעבר ולעתיד, ואת נזקיו בגין כאב וסבל, פסק לו בית המשפט פיצויים בסכום כולל של כ- 2.82 מיליון ש"ח. לכך הוסיף שכר טרחה, וניכה על תנאי מסכום זה תגמולי ביטוח לאומי עתידיים בסך כחצי מיליון ש"ח, שייתכן שישולמו לתובע .

זכויות ילדים נכים

זכויות ילדים נכים

במדינה ישראל, ישנם ילדים רבים הסובלים מנכויות קשות. חלק מאותן משפחות עשויות להיות זכאיות לגמלאות ילד נכה. יובהר כי אין מדובר בקצבת נכות כללית המשולמת לנכים בישראל מעל גיל 18, אלא לילדים, מגיל 91 ימים עד גיל 18, בהתאם לליקויים ומידת תלותם בזולת. ישנם ילדים אשר עשויים להיות זכאים מיום הלידה ואלו הם כאלו הסובלים מליקויי שמיעה ותסמונת דאון. ילד שיש לו יותר מליקוי אחד המזכה אותו בגמלה, יקבל את זו המזכה אותו בסכום גבוה יותר. הזכאות אינה לצמיתות והילד יוזמן לוועדה הרפואית מפעם לפעם לבדוק את הזכאות על פי תנאים ומבחני הזכאות המותאמים לגיל הילד ולמחלתו.

מאחר והמבחן הוא של תלות בזולת, הרבה ילדים הסובלים מנכויות אינם זכאים לגמלה כלל מה שמותיר את המשפחות במצב כלכלי קשה, שכן הם אינן מקבלות תמיכה כלכלית מהמדינה מחד ומצד שני הן נדרשות להוצאות רבות על טיפולים, עזרת הזולת, תמיכה בלימודים, הסעות וכדומה.

מצד שני גם מצבן של המשפחות אשר מקבלות קצבאות אינו טוב, שכן הקצבאות הן בגובה של כ-2,000 ₪ ( בלי תוספות מיוחדות) ואילו העסקת עובד זר, עשויה להגיע לסכומים של כ-6,000 ₪ וכאמור מצבם של אותם ילדים מצריך הרבה מעבר להעסקת עובד זר.

כך או כך, חשוב לדעת מי הוא ילד נכה זכאי על פי החוק:

  1. ילד הסובל מעיכוב התפתחותי חמור (בגיל 91 ימים עד 3 שנים)
  2. ילד התלוי בעזרת הזולת הרבה יותר מבני גילו (בגיל 3 עד 18 שנים) ילד הזקוק לעזרה בפעולות היומיומיות (לבישה, אחצה, היגיינה אישית, ניידות בתוך הבית)
  3. ילד הזקוק לנוכחות קבועה של הזולת (בגיל 91 ימים עד 18 שנים)
  4. ילד הזקוק להשגחה קבועה של הזולת (בגיל 91 ימים עד 18 שנים)
  5. ילד שיש לו ליקוי מיוחד: ליקוי שמיעה (מיום הלידה עד 18 שנים), תסמונת דאון (מיום הלידה עד 18 שנים), ליקוי ראייה (מגיל 91 ימים עד 18 שנים), אוטיזם ודומיהם (מגיל 91 ימים עד 18 שנים).
  6. ילד עם ליקוי מיוחד בשתי הגפיים (בגיל 91 ימים עד 18 שנים).
  7. ילד הזקוק לסיוע בתקשורת (מגיל 3) בשל העדר מוחלט של תקשורת מילולית.
  8. ילד הזקוק לטיפול רפואי מיוחד (בגיל 91 ימים עד 18 שנים) מדובר בטיפול רפואי אינטנסיבי (עירוי אחת לחודש, טיפול קבוע בדיאליזה, צנתור שלפוחית השתן פעמיים ביום, השתלת איבר או מח עצם, סרטן, הזנה בזונדה או עירוי, טיפול נשימתי או ילד הזקוק במשך חצי שנה לפחות ל-3 טיפולים מתוך רשימה הקבועה.

בכל מקרה הקצבה ניתנת לילד של מבוטח שהינו תושב ישראל, הילד נמצא בישראל, אינו מוחזק במוסד או במשפחה אומנת והוא אינו מקבל קצבת ניידות, למעט מי שנקבעו לו 80% בניידות או שהוא זקוק לכיסא גלגלים ומשתמש בו.

כלומר, ברור מהדברים כי רק מצבים קיצוניים וקשים זוכים למענה על ידי קצבה.

במשך שנים דחה המוסד לביטוח לאומי תביעות לגמלת ילד נכה אשר הגישו הורים לילדים בגין ליקויים אשר מצויים על הרצף האוטיסטי ובמקביל הפחית או שלל קצבאות שניתנו קודם לכן לילדים שסבלו מליקויים אלו. בבג"צ 7879/06, אשר הוגש בעניין נקבע סוף סוף כי ילדים הסובלים מליקויים המצויים ברצף האוטיזם, כלומר סובלים מהפרעה התפתחותית, לרבות תסמונת אספרגר, הינם ילדים הסובלים מהפרעה הדומה לאוטיזם ולפיכך זכאים לקצבאות השונות במסגרת תקנות המל"ל.

במקרים בהם טיפלנו אפילו ילדים עם נכות נוירולוגית /פסיכיאטרית קשה, לא היו זכאים לקצבה ואולם "למזלם" הם קיבלנו מענה במסגרת תביעתם האזרחית (במקרים של תאונת דרכים, תביעת נזיקין או רשלנות רפואית). מה קורה עם אותם ילדים אשר סובלים מנכויות קשות אשר אינם עונים על ההגדרה בתקנות ואין להם גורם אותו יוכלו לתבוע שכן מחלתם או נכותם לא נגרמה כתוצאה מאירוע המזכה בתביעה נגד גורם מסוים.

כיצד יש להגיש את התביעה:

את התביעה לגמלה יגיש ההורה שהילד נמצא עמו. אם הילד אינו נמצא עם הוריו, יגיש את התביעה האפוטרופוס של הילד או מי שמחזיק בו בפועל.את התביעה יש להגישלסניף המוסד לביטוח לאומי הסמוך למקום מגוריו של הילד, בטופס תביעה לגמלה לילד נכה, בצירו, תעודות רפואיות, סיכומי מחלה הכוללים מועדי התחלת המחלה והטיפול, אישור מהגן /בית הספר שם הילד לומד ואישור על טיפול התפתחותי.

בכל מקרה שבו נידחת תביעתו של ילד, ניתן להגיש ערעור לוועדת העררים וכן ניתן להגיש תביעת החמרה ובלבד שחלפה חצי שנה מאז הקביעה האחרונה כאשר לעיתים רופא המוסד יכול להחליט לדון בבקשה אף אם לא חלפו 6 חודשים אם המסמכים הרפואיים יש עובדות חדשות.

גובה הקצבה:

סכום הגמלה מחושב באחוזים מקצבת נכות מלאה ליחד העומדת כיום על 2,149 ₪ (1.2013) מקבלי גמלה מירבית לילד נכה מקבלים גם 17% תוספת לגמלה העומד כיום על 365 ₪.

החל מאוגוסט 2012 משולמת קצבה אחידה לילד לומד וילד שאינו לומד. כמו כן, החל מנובמבר 2012, נכנסו לתוקפם שינויים בתקנות ילד נכה אשר מוסיפים לזכאות עילות חדשות.

בכל מקרה של ילד נכה, כדאי לפנות לייעוץ בכדי לבדוק את מלוא הזכאות המגיעה לילד הנכה, מה גם שייתכן שהמשפחה זכאית להטבות נוספות ממשרדי הממשלה האחרים.


קיימות זכויות רבות אשר נפגעים וחולים עשויים להיות זכאים להם ואולם דיון זה מתייחס לזכאויות העיקריות. להמשך בירור וייעוץ אישי לחצו כאן

כל הזכויות שמורות לעו"ד ליאנה חזין רביב, משרד עו"ד רונן ברק ושות', עורך דין נזיקיןתביעות ביטוח, נזקי גוף, תאונות דרכים, תאונות עבודה ורשלנות רפואית.

25.4.2013

מימוש זכויות נפגעים במוסד לביטוח לאומי

מימוש זכויות נפגעים במוסד לביטוח לאומי

מימוש זכויות נפגעים במוסד לביטוח לאומי

המוסד לביטוח לאומי הינו מוסד סוציאלי במסגרתו משלמת המדינה קצבאות שונות לזכאים בתחומים שונים אותם ניתן לחלק לשני סוגים. הסוג הראשון: חולים ונפגעים אשר עשויים להיות זכאים לקצבאות והטבות שונות במסגרת אגף נכות כללית, נכות מעבודה, קצבאות ילד נכה, קצבאות ניידות והטבות על פי הסכמי ניידות, נפגעי פעולות איבה, נפגעי גזזת, נפגעי פוליו, שירותים מיוחדים, סיעוד, קצבאות תלויים ושיקום והסוג השני: מבוטחים אשר זכאים להטבות, ובין היתר, דמי לידה, קצבאות אבטלה, הבטחת הכנסה, זקנה קצבאות שארים וכדומה. ההטבות והקצבאות המשולמות למבוטחים, מפורטות בחוק המוסד לביטוח לאומי ובתקנות שהותקנו מכוח החוק. במסגרת דיון זה, ננסה להסביר אילו זכויות ניתן לקבל במסגרת המוסד לביטוח לאומי לנפגעים שונים במחלקות השונות.

הרבה מהתביעות אשר מוגשות לביטוח לאומי מתייחסות לתביעות הקשורות לנזקים שאירעו בעבודה (אגף לנפגעי עבודה) ולתביעות לאגף נכות כללית ולפיכך נפתח ונסביר מהו ההבדל ביניהם.

דמי תאונה:

חוק ביטוח נפגעי תאונות מזכה בתשלום את מי שנפגע בתאונה, ועקב התאונה איבד את כושרו לתפקד. החוק חל על כל אדם, תושב ישראל, שמלאו לו 18 שנים ועדיין לא הגיע לגיל הפרישה, לרבות עקרת בית שאינה מבוטחת בביטוח הלאומי. הקצבה לפי חוק זה משולמת לכל היותר בעד 90 יום של אבדן כושר התפקוד. יחד עם זאת, דמי התאונה לא ישולמו לנפגע אשר זכאי בעד אותה תקופה לתשלום בשל אבדן כושר העבודה או התפקוד מטעמי בריאות על פי חוק, כגון דמי מחלה, חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים; או על פי הסכם קיבוצי; או על פי תקנון של קופת גמל של קרן ביטוח או של קרן פנסיה; או על פי חוזה עבודה, אם התאונה אירעה תוך כדי ועקב עבודה – במקרה זה הזכאות תהיה ל"דמי פגיעה", לאדם שהתאונה אירעה לו בעת ששהה במוסד לטיפול רפואי או סיעודי, שניתנים בו אכסון וכלכלה, למי שמשרת בצה"ל או למי שנמצא במאסר. הרעיון בבסיס תשלום דמי התאונה הינו כי אדם, אשר אין לו מקור הכנסה עקב התאונה יזכה לפיצוי כלשהו ולא יישאר ללא כל הכנסה.

על הנפגע בתאונה להיבדק בדיקה רפואית בתוך 72 שעות משעת התאונה. מי שלא נבדק בתוך פרק הזמן הזה, עלול לאבד את זכותו לדמי תאונה. כמו כן יש להגיש את התביעה בתוך 90 ימים מיום הפגיעה. שיעור דמי התאונה יהיו כשיעור דמי הפגיעה. 75% מהשכר הממוצע עובר לתאונה.

נכות כללית:

כל אדם מעל גיל 18 ועד גיל הפרישה, אשר סובלים מליקויים רפואיים שונים, זכאים להגיש תביעה לאגף נכות כללית, כעבור 90 ימי מאז אירעה לו התאונה או התגלתה המחלה.

מי זכאי לקצבה? וועדה רפואית קבעה לנכה נכות רפואית בשיעור של 60% או נכות רפואית של 40% כאשר בגין אחד הליקויים לפחות נקבעה נכות בשיעור של 25%. לעקרת בית נכות בשיעור 50%. כמו כן ובמצטבר נקבע כי הנכה איבד לפחות 50% מכושרו להשתכר. כמו כן ישנו מבחן הכנסה -כלומר, על מנת לזכות בקצבה צריך להראות כי הנכה אינו משתכר או משתכר שכר נמוך ב-25% מהשכר הממוצע במשק או ששכרו ירד ל-50% ומעלה.

יש לציין כי גובה הקצבה המירבי הינו כ-2,400 ₪ בתוספת תלויים למי שיש תלויים.

עד מתי מקבלים את הקצבה: כל עוד הנכה ממשיך לעמוד בתנאים הקבועים בחוק, ועד גיל הפרישה, אז מוחלף הקצבה לקצבת זקנה.

מי קובע את הנכות: הנכות נקבעת על ידי וועדה רפואית מדרג ראשון. עליה ניתן לערער לוועדה מדרג שני בכל שאלה. על וועדת הערר ניתן לערער לבית הדין לעבודה בשאלה משפטית בלבד.

תביעה להחמרה: ניתן להגיש בכל חצי שנה.

זכויות נפגעי תאונות עבודה:

כאשר אנו מדברים על זכויות לנפגעי תאונות עבודה אנו מדברים על מספר סוגי נפגעים:

  1. נפגעי תאונות דרכים אשר קשורות לעבודה. תחת ההגדרה נכנסת כל הפעילות הקשורה לעבודה, כלומר תאונת דרכים בדרך למקום העבודה, תאונה במהלך העבודה ותאונה בדרך הביתה.
  2. נפגעים אשר נפגעים בתאונות עבודה כגון נפילה מפיגום, תאונות בדרך לעבודה שאינה תאונת דרכים, פציעה ממכונות, וכדומה.
  3. נפגעי עבודה שהתפרצה אצלם מחלה כלשהי עקב אירוע מיוחד שהתרחש בעבודה(כגון סכרת, דום לב, אירוע מוחי, טרשת נפוצה וכדומה). אז יש להוכיח שני דברים במצטבר. האחד, שאירוע היה אירוע חריג וחד פעמי והשני הוא שיש קשר סיבתי בין הלחץ בו היה נתון הנפגע ובין המחלה שהתפרצה.
  4. מחלות מקצוע. אדם אשר יכול ללקות במחלה עקב חשיפה לתנאי עבודה "מזיקים" במסגרת עבודתו. לדוגמא, נזקי שמיעה עקב חשיפה לרעש, מחלות כגון סרטן עור או סרטן ריאות כתוצאה מחשיפה לחומרים מסרטנים, תסמונת תעלה קרפלית עקב הקלדה מרובה וכדומה. בחוק המוסד לביטוח לאומי ישנה רשימה סגורה של מחלות מקצוע אשר נכנסות להגדרה. על הנפגע להוכיח כי החשיפה לתנאי העבודה המזיקים היא שגרמה לאותה מחלה להתפרץ.
  5. מיקרו טראומה. מחלה שמתפתחת באופן הדרגתי. לדוגמא אנשים אשר עובדים עם מכשירים אשר גורמים כל פעם לפגיעה קטנה אשר מביאה בסופו של יום לפגיעה גדולה. כגון עבודה עם מסור כביש אשר גורמת לרטט של הכתפיים ועשויה להביא בסופו של דבר לקרע בגידי הכתף.
  6. סוג נוסף של נפגעים – תלויים בנפגע בעבודה. אדם אשר נהרג בתאונת עבודה -התלויים בו יכולים להגיש תביעה להכרה בהם התלויים בנפגע בעבודה ואז יזכו גם הם להטבות שונות ומגוונות.

דמי פגיעה:

אדם אשר נפגע בתאונת עבודה זכאי לפיצוי בגין ימי היעדרות מהמוסד לביטוח לאומי. על הנפגע להגיש למוסד לביטוח לאומי טופס תביעה לדמי פגיעה. המוסד לביטוח לאומי משלם עד 91 ימים כאשר בסיס השכר הינו 75% ממוצע השכר בשלושת החודשים לפני התאונה. כעקרון, ישנה תקרה לדמי פגיעה חודשיים שלא יעלו על 25,597 ₪.

חשוב להדגיש כי אם חופשת המחלה של העובד פחותה מ-12 ימים, 3 הימים הראשונים ישולמו על ידי המעביד בשיעור של 75% מהשכר ואת שאר הימים יקבל מהמוסד לביטוח לאומי. באם חופשת המחלה עולה על 12 ימים, העובד יקבל ממעסיקו את 9 הימים הראשונים והשאר ישולם ועל ידי המוסד לביטוח לאומי.

נכות:

כאמור, לאחר 91 ימים, זכאי הנפגע להגיש תביעה לקביעת דרגת נכות, אז יעמוד בפני וועדות רפואיות אשר ייקבעו את נכותו. היה ותקבע לו נכות ישולמו לו גמלאות או קצבאות. היה ותקבע נכות זמנית הוא יקבל קצבאות עד לקביעה סופית של אחוזי הנכות. יובהר כי נכות פחותה מ-9% אינה מזכה בגמלה כלשהי. נכות בשיעור של 9% -19% מזכה בגמלה חד פעמית המבוססת על שיעור הנכות במכפלת 75% מהשכר הממוצע עובר לתאונה במכפלת 43 גמלאות, אלא אם התביעה הוגשה באיחור. והחל מנכות בשיעור של 20% ומעלה יהיה העובד זכאי לקבצה חודשית המבוססת אף היא על גובה שיעור הנכות במכפלת 75% מהשכר עובר לתאונה.

תקנה 15

על פי תקנה 15 לתקנות המוסד לביטוח לאומי, רשאית הוועדה הרפואית להעלות את הנכות שנקבעה ב-50% וזאת בהתחשב בגילו, מינו והירידה בהכנסתו של הנפגע. יחד עם זאת מי שנקבע לו נכות הפחותה מ-20% הוועדה אינה רשאית להוסיף נכות על פי תקנה 15 אשר תביא את הנפגע להיות זכאי לקצבה חודשית, אלא רק עד לשיעור של 19%.

נכה נזקק:

נכה שהוכר כנכה באופן זמני ואין לו מקור הכנסה, יכול להגיש תביעה להכיר בו כנכה נזקק על פי תקנה 18 לתקנות, ואם יוכר כנכה נזקק תשולם לו קצבת נכות מלאה. בשיעור של 75% משכרו.

באם המוסד לביטוח לאומי אינו מכיר בתאונה כתאונת עבודה:

לעיתים המוסד לביטוח לאומי דוחה את התביעה להכרה בתאונה כתאונת עבודה ואז יש להגיש תביעה לבית הדין לעבודה, על מנת שבית הדין יבחן את סיבת הדחייה ויקבע האם היא מוצדקת. במקרים רבים, כאשר מדובר בדחייה על בסיס רפואי לדוגמא במצב של התפרצות מחלה על רקע של תאונה לכאורה, ימנה בית הדין מומחה יועץ שיקבע האם המחלה התפרצה עקב התאונה.

ערעור על וועדה הרפואית:

על קביעת הוועדה מדרג ראשון ניתן להגיש ערר לוועדת הערר בכל שאלה. כלומר, אם הנכות אינה מוצאת חן בעיני העובד. על וועדת הערר ניתן להגיש ערעור בשאלת חוק בלבד לבית הדין לעבודה. לדוגמא: אם הוועדה התעלמה ממצאי בדיקה מסוימת אשר הדגימה ממצאים או אם הוועדה לא נימקה את החלטתה.

חשוב לציין כי בזמן הנכויות הזמניות יכול העובד לשוב לעבודה ולהמשיך לקבל את הקצבאות. כמו כן, עובד אשר אינו יכול לשוב לעבודה ואין לו מקור הכנסה, יכול להגיש בקשה להכרה בו כנכה נזקק ואז הוא יקבל קצבאות מלאות, בגובה 75% משכרו.

תביעת החמרה בנוסף, לאחר שנקבעת נכות לצמיתות, יכול העובד להגיש כל חצי שנה תביעה להחמרת מצב.

טיפולים רפואיים:

על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, יקבל הנפגע טיפול רפואי, כולל תקופת החלמה, התאוששות ושיקום, משירותי הבריאות במדינה, וזאת בהתאם לחוק הביטוח הלאומי.

עובד אשר נפגע בתאונת עבודה צריך להמציא טופס 250 שחתום על ידי המעביד למוסד הרפואי.

ההבדל בין נכות כללית לנכות מעבודה

חשוב לציין כי אם הנפגע נפגע בתאונת עבודה, רצוי לו למצות את זכויותיו באגף נפגעי העבודה ולא בנכות כללית ואף להילחם על כך, מאחר והתשלומים אשר משולמים על ידי המוסד לביטוח לאומי באגף נפגעי העבודה נגזרים מהמשכורת של הנפגע עובר לתאונה בעוד שהקצבאות בנכות כללית הינן קצבאות מינימאליות.

באם הנפגע בחר ללכת בשני המסלולים, עקב עיכובים שחלו בהכרה בתאונת כתאונת עבודה, בכל מקרה, לא ניתן לקבל שתי קצבאות, ולאחר שאותו נפגעי ימצה את זכויותיו, הוא יתבקש לבחור באחת הקצאות, כאשר הבחירה הטבעית הינה בחירה בקצבה הגבוהה יותר.

כמו כן חשוב לדעת, כי קצבת נכות כללית משולמת על גיל הפרישה ואז היא מתחלפת לקצבת זקנה, בעוד שאת קצבת הנכות מהעבודה, ניתן להמשיך ולקבל עד סוף תוחלת חיים במידה והיא גבוהה יותר מקצבת הזקנה.

שירותים מיוחדים

קצבת שירותים מיוחדים תינתן לכל אדם עד גיל פרישה הזקוק לעזרה בפעולות היום-יום כמו צורך בעזרה בלבישה, צורך בהאכלה, ברחיצה ואשר אינו שולט בהפרשות או שזקוק להשגחה רצופה למניעת סכנת חיים לעצמם או לאחרים.

בהתאם לחוק המוסד לביטוח הלאומי מי שזכאי לקצבה הינו: כל מי שמבוטח וגילו מ-18 שנה עד גיל פרישה, והוא נמצא בישראל. מקבל קצבת נכות אשר נקבעה לו על-ידי הביטוח הלאומי. הנכות הרפואית הינה בגובה של-60% לפחות (לעניין שירותים מיוחדים), או כל מי שהוכר כנכה בגובה של 75% אך אינו מקבל קצבה. בתנאי שהוא אינו מקבל הטבות אחרות שנקבעו על פי הסכם ניידות. (למעט מקרים חריגים) והוא אינו מאושפז במוסד שקיימים בו שירותים כמו רפואה, שירותי סיעוד, או שירותי שיקום.

ניידות:

גמלת ניידות שניתן לתבוע במסגרת התביעה למוסד לביטוח לאומי מוענקת למי שיש להםליקויים ברגליים המגבילים אותם בניידות כמפורט בהסכם הניידות על פי סוגי הפגיעה ושיעור המוגבלות בניידות.

מי המוגבל בניידות הזכאי לגמלה:

תושב ישראל הנמצא בישראל ומלאו לו 3 שנים ועדיין לא מלאו לו 67 שנים.
בתנאים מסוימים מאשר המוסד לביטוח לאומי גמלת ניידות לשני אחים או יותר, שלכל אחד מהם נקבעו לפחות 80% מוגבלות בניידות והם מתגוררים באותה הדירה, גם אם טרם מלאו להם 3 שנים. המשך הזכאות לאחר גיל 67 כפוף לתנאי הסכם הניידות.

הזכויות להן עשוי להיות זכאי המוגבל בניידות:

  1. קצבת ניידות חודשית לבעל רכב – להשתתפות בהוצאות השימוש ברכב גם אם הרכב נרכש ללא הלוואה עומדת.
  2. קצבת ניידות חודשית לחסר רכב – למימון הוצאות הניידות.
  3. קצבת ניידות לבעלי רכב משותף.
  4. תוספת לקצבת ניידות למשתכרים למי שהמרחק מביתו למקום עבודתו וחזרה 40 ק"מ לפחות.
  5. הלוואה עומדת לקונה רכב חדש – משמשת למימון המסים החלים על הרכב.
  6. הלוואה מקרן הלוואות לקונה רכב חדש, בדרך כלל רכב ראשון -הלוואה לצורך קניית הרכב, בנוסף להלוואה העומדת המממנת את המסים.

סיעוד

המוסד לביטוח לאומי עשוי לשלם קצבת סיעוד לאנשים אשר מוגבלים ביותר בתפקוד היומיומי. על פי המבחנים שנקבעו במוסד לביטוח לאומי, חולה סיעודי הוא אדם שאינו יכול לבצע בכוחות עצמו חלק מפעולות היום יום הבאות:

  1. לקום ולשכב
  2. להתלבש ולהתפשט
  3. להתרחץ
  4. לאכול ולשתות ללכת
  5. לשלוט בצרכים ולהשתמש בשירותים

יש לציין כי גם חולי אלצהיימר ותשושי נפש יחשבו גם הם לחולים סיעודיים.

לאחר בדיקה של מצב בריאותו ומצבו הכלכלי יקבל החולה עזרה במימון 10 – 15 שעות עבודה שבועיות של מטפלת המגיעה לבית החולה.

נפגעי איבה ופעולות טירור

מי שנפגע כתוצאה ממעשי טרור או איבה, רשאי להגיש תביעה להכרה בו כנפגע פעולות טרור. במידה ויוכר כנפגע, יוכל להגיש בקשה להיבדק על ידי וועדה רפואית, אשר תיקבע את נכותו בין אם מדובר בנכות נפשית או רפואית. במידה ואדם נהרג, משפחתו יכולה להגיש בקשה שהמשפחה תוכר כמשפחה שכולה ואז אם אכן תוכר כך, תקבל המשפחה קצבה של משפחה שכולה. מי שתביעתו נדחתה יכול להגיש ערעור לבית הדין לעבודה.

קיימות זכויות רבות אשר נפגעים וחולים עשויים להיות זכאים להם ואולם דיון זה מתייחס לזכאויות העיקריות. להמשך בירור וייעוץ אישי לחצו כאן

כל הזכויות שמורות לעו"ד ליאנה חזין רביב, משרד עו"ד רונן ברק ושות', עורך דין נזיקיןתביעות ביטוח

25.3.2012

תביעות ביטוח

ביטוח בריאות ושב"ן

נכתב על ידי עו"ד ליאנה חזין רביב, משרד עו"ד רונן ברק ושות', עורך דין נזיקין, נזקי גוף ותביעות ביטוח.


היום חברות הביטוח מציעות ביטוחי בריאות ותאונות אישיות שונים ומגוונים. במסגרת הביטוחים מוצע כיסוי, בין היתר, עבור ניתוחים פרטיים, השתלות, תרופות מחוץ לסל הבריאות, התייעצויות עם רופאים פרטיים וכדומה. כמו כן, קיימים ביטוחים עם כיסוי עבור נכות מתאונה, מחלות קשות, כיסוי עבור שברים, מחלות נשים, תאונות אישיות, אובדן כושר עבודה וכדומה. גם קופות החולים מציעות שירותי שב"ן בתשלום נוסף, ומבטיחות כיסויים נרחבים לטיפולים וניתוחים מחוץ לסל הבריאות.

התחרות בין חברות הביטוח השונות, מביאה למחירים אטרקטיביים וזולים וכל החברות מנסות לגייס לקוחות בכל דרך אפשרית לרבות בטלפון מבלי להחתים את המבוטח על הצהרת בריאות.

חברות הביטוח המצרפות לקוחות חדשים, נהנות מהכספים המשולמים להן ואולם ביום פקודה בו הן נדרשות לשלם, הן מוצאות תירוצים שונים ומגוונים מדוע לא לשלם ודוחות תביעות חדשות לבקרים, בין היתר, בשל אי גילוי מצב רפואי קודם, גם אם אין לו קשר לתביעה הספציפית, דחיית תביעות בשל תקופת אכשרה, אי הסכמה בדבר אובדן כושר עבודה וכדומה. כמו כן, בפוליסות ביטוח ספציפיות מוצאות חברות הביטוח תירוצים נוספים לדחיית תביעות לדוגמא: ניתן למצוא בשוק פוליסות ביטוח עבור שברים ואולם הפוליסות אינן מכסות שברים מסוימים לדוגמא שברים בשורש כף היד. בביטוחים המכסים נכות מתאונה -פעמים רבות הפוליסות אינן מכסות נכות הנובעת מצלקות או הפרעות נפשיות. ביטוחי הסיעוד המוצעים לרוב הינם פיקציה בפני עצמה מאחר וחברות הביטוח ישלמו למבוטח פיצוי רק במקרה שהוא אינו מסוגל לעשות ארבע מתוך שש פעולות הרשומות ברשימה. מדובר ברשימה של פעולות בסיסיות שהרבה מהאנשים הסיעודיים יכולים לבצע, ולכן הרבה מהמבוטחים לא יקבלו כל פיצוי ושוב חברות הביטוח אשר גובות כספים רבים בגין ביטוחי סיעוד יוצאות נשכרות ומרוויחות כספים רבים על גבם של המבוטחים ולצערנו, הדוגמאות לכך רבות ומגוונות.

גם קופות החולים אשר מצויות בתחרות מתמדת עם חברות הביטוח הפרטיות ומציעות להצטרף לשירותי שב"ן ואף להעדיף אותם על ביטוח בריאות פרטי, בוחשות בצלחת ומטעות במידה מסוימת את המבוטחים. ראשית יש להבהיר, אין מדובר בביטוח בריאות אלא בביטוח רפואי אשר מקנה שירותי בריאות נוספים בלבד. בשונה מחברות הביטוח המבטחות בביטוח פרטי, אל שירותי השב"ן יכול להצטרף כל אחד, ללא תלות במצבו הרפואי או גילו. התשלום הינו אחיד לכל קבוצת גיל ובאותה תוכנית. יחד עם זאת חשוב לדעת כי הביטוח במסגרת השב"ן אינו מכסה תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות למחלות קשות, רשימת הניתוחים המכוסים הינה רשימה סגורה, והרופאים הינם רופאים שבהסדר עם הקופה בלבד. כלומר, לא ניתן לבצע טיפול או ניתוח על ידי רופא שאינו בהסדר. כמו כן, השירותים הניתנים במסגרת השב"ן, משתנים משנה לשנה ופעמים רבות מצטמצמים לרעת המבוטח ואין לקופת החולים חובה לקבל אישור המבוטחים להקטנת הכיסויים. כמו כן מרבית השירותים כרוכים בהשתתפות עצמית.

מניסיוננו האישי, ומתיקים בהם טיפל משרדנו, למדנו ואנו למדים בכל יום מה כדאי לעשות בטרם רוכשים ביטוח ולכן אנו ממליצים:

  1. ראשית אנו סבורים כי לא כדאי לוותר על הביטוח במסגרת השב"ן, שכן למרות מגבלותיו הוא עדיין מכסה דברים קטנים וחשובים, וכן בשל העובדה שאין מגבלה על ההצטרפות לגיל ולמצב רפואי, פעמים רבות אדם שלא יכול לבטח את עצמו בביטוח פרטי, עקב מצב רפואי, יכול להצטרך לשב"ן.
  2. שנית ולאחר שהחלטנו לרכוש ביטוח פרטי, יש לערוך סקר שוק בין חברות הביטוח ולבדוק מה הן מציעות ומהי העלות.
  3. לאחר שבחרנו ביטוח, יש לקרוא היטב את הצעות הביטוח והפוליסה לרבות האותיות הקטנות, בטרם ההצטרפות לכל ביטוח.
  4. יש לבדוק איזה כיסוי ניתן במסגרת הפוליסה ומהן ההחרגות בפוליסה, כלומר מתי המבוטח אינו זכאי לפיצוי ו/או לכיסוי.
  5. ניתן לרכוש פוליסות ביטוח בריאות אשר מעניקות פיצוי במידה וניתן לקבל את השירות במסגרת השב"ן מבלי להפעיל את הביטוח.
  6. בכל מקרה לא כדאי להצטרף לפוליסה באמצעות שיחת טלפון מבלי לקבל לידך את ההצעה והפוליסה מבעוד מועד. המלצה זו טובה ונכונה גם לגבי שירותי השב"ן, שכן קופות החולים מציעות להצטרף לשירותים באמצעות האתרים שלהן באינטרנט, שם לא מצוינות כל החרגות לנפגעים מסוימים, ואולם בפוליסות עצמן מופיעות ההחרגות.
  7. כדאי לשקול לערוך ביטוח מול סוכן ביטוח, שכן אז יש גורם מקשר בינך ובין חברות הביטוח.
  8. מי שבוחר להצטרף לשב"ן במקום לביטוח בריאות פרטי, צריך להיות מודע לעובדה שנפגעים מסוימים, אשר זקוקים לניתוחים פרטיים או טיפולים שאינם בסל הבריאות, אינם זכאים לפיצוי על פי השב"ן ודווקא במסגרת ביטוח פרטי הם עשויים להיות זכאים לאותו שירות.

ואם כבר הצטרפתי לביטוח וחברת הביטוח דוחה את תביעתי, מה עושים?

בכל מקרה לא מוותרים. פעמים רבות חברות הביטוח דוחות תביעות וכל הרעיון מאחורי דחיית התביעה הינו בבחינת "שיטת המצליח". במקרים רבים בהם טיפל משרדנו, הצלחנו לשנות את החלטות חברת הביטוח ולהביא למבוטח את הפיצוי לו הוא זכאי ולכן בכל מקרה אנו מציעים לבדוק את זכאותך ואת טענות חברת הביטוח באמצעות עו"ד המתמחה בתביעות ביטוח.


 

כל הזכויות שמורות לעו"ד ליאנה חזין רביב, משרד עו"ד רונן ברק ושות', עורך דין תאונות דרכים, תביעות ביטוח, נזיקין, תאונות ילדים ותאונות תלמידים.

28.12.2011